Tipo comunicazione Ingresso in Italia (Art. 4 DPCM 26 Aprile 2020) Transiti e soggiorni di breve durata (Art. 5 DPCM 26 Aprile 2020) Sbarco nei porti italiani navi da crociera(Art. 6 DPCM 26 Aprile 2020) Passeggeri aventi residenza, domicilio o dimora abituale in Italia Passeggeri di nazionalita' italiana e residenti all'estero che effettuano la sorveglianza in italia. Soggetto Nome Cognome Data di nascita Comune di nascita Sesso Maschio Femmina Documento Codice fiscale non posseduto Codice fiscale Stato emissione AFGHANISTAN ALBANIA ALGERIA ANDORRA ANGOLA ANTIGUA E BARBUDA ARABIA SAUDITA ARGENTINA ARMENIA AUSTRALIA AUSTRIA AZERBAIGIAN BAHAMAS BAHRAIN BANGLADESH BARBADOS BELGIO BELIZE BENIN (ex DAHOMEY) BHUTAN BIELORUSSIA BOLIVIA BOSNIA-ERZEGOVINA BOTSWANA BRASILE BRUNEI BULGARIA BURKINA FASO (ALTO VOLTA) BURUNDI CAMBOGIA CAMERUN CANADA CAPO VERDE CECA, REPUBBLICA CENTRAFRICANA, REPUBBLICA CIAD CILE CINA CIPRO CITTA' DEL VATICANO COLOMBIA COMORE CONGO CONGO, REP.DEM. (ZAIRE) COREA DEL NORD COREA DEL SUD COSTA D'AVORIO COSTARICA CROAZIA CUBA DANIMARCA DOMINICA DOMINICANA, REPUBBLICA ECUADOR EGITTO EL SALVADOR EMIRATI ARABI UNITI ERITREA ESTONIA ETIOPIA FIGI FILIPPINE FINLANDIA FRANCIA GABON GAMBIA GAZA (TERRITORIO DI) GEORGIA GERMANIA GHANA GIAMAICA GIAPPONE GIBUTI GIORDANIA GRECIA GRENADA GUATEMALA GUINEA GUINEA BISSAU GUINEA EQUATORIALE GUYANA HAITI HONDURAS INDIA INDONESIA IRAN IRAQ IRLANDA ISLANDA ISRAELE KAZAKISTAN KENIA KIRGHIZISTAN KIRIBATI KOSOVO KUWAIT LAOS LESOTHO LETTONIA LIBANO LIBERIA LIBIA LIECHTENSTEIN LITUANIA LUSSEMBURGO MACEDONIA MADAGACAR MALAWI MALDIVE MALESIA (MALAYSIA) MALI MALTA MAROCCO MARSHALL MARTINICA MAURITANIA MAURIZIO MESSICO MICRONESIA MOLDAVIA MONACO MONGOLIA MONTENEGRO MOZAMBICO MYANMAR ( ex BIRMANIA) NAMIBIA NAURU NEPAL NICARAGUA NIGER NIGERIA NORVEGIA NUOVA CALEDONIA (ISOLE E DIPENDENZE) NUOVA ZELANDA OMAN PAESI BASSI PAKISTAN PALAU PANAMA' PAPUA NUOVA GUINEA PARAGUAY PERU' POLONIA PORTOGALLO QATAR REGNO UNITO TAIWAN ROMANIA RUANDA RUSSIA SAINT KITTS (CHRISTOPHER) E NEVIS SAINT LUCIA SAINT VINCENT E GRENADINE SALOMONE SAMOA SAN MARINO SAO TOME' E PRINCIPE SEICELLE SENEGAL SERBIA,REPUBBLICA SIERRA LEONE SINGAPORE SIRIA SLOVACCHIA SLOVENIA SOMALIA SPAGNA SRI LANKA (già CEYLON) STATI UNITI D'AMERICA SUDAFRICA, REPUBBLICA SUDAN SUDAN DEL SUD SURINAME SVEZIA SVIZZERA SWAZILAND TAGIKISTAN TANZANIA TERRITORI PALESTINESI THAILANDIA Timor Est (Orientale) TOGO TONGA TRINIDAD E TOBAGO TUNISIA TURCHIA TURKMENISTAN TUVALU UCRAINA UGANDA UNGHERIA URUGUAY UZBEKISTAN VANUATU VENEZUELA VIETNAM YEMEN ZAMBIA ZIMBABWE (già RHODESIA) Altro documento Data documento Viaggio Motivazione del viaggio Esigenze lavorative Motivi di salute Motivi di urgenza (Specificare) Rientro presso il proprio domicilio Note Stato estero di provenienza AFGHANISTAN ALBANIA ALGERIA ANGOLA ANTIGUA E BARBUDA ARABIA SAUDITA ARGENTINA ARMENIA AUSTRALIA AZERBAIGIAN BAHAMAS BAHRAIN BANGLADESH BARBADOS BELIZE BENIN (ex DAHOMEY) BHUTAN BIELORUSSIA BOLIVIA BOSNIA-ERZEGOVINA BOTSWANA BRASILE BRUNEI BURKINA FASO (ALTO VOLTA) BURUNDI CAMBOGIA CAMERUN CANADA CAPO VERDE CENTRAFRICANA, REPUBBLICA CIAD CILE CINA CITTA' DEL VATICANO COLOMBIA COMORE CONGO CONGO, REP.DEM. (ZAIRE) COREA DEL NORD COREA DEL SUD COSTA D'AVORIO COSTARICA CUBA DOMINICA DOMINICANA, REPUBBLICA ECUADOR EGITTO EL SALVADOR EMIRATI ARABI UNITI ERITREA ETIOPIA FIGI FILIPPINE GABON GAMBIA GAZA (TERRITORIO DI) GEORGIA GHANA GIAMAICA GIAPPONE GIBUTI GIORDANIA GRENADA GUATEMALA GUINEA GUINEA BISSAU GUINEA EQUATORIALE GUYANA HAITI HONDURAS INDIA INDONESIA IRAN IRAQ ISLANDA ISRAELE KAZAKISTAN KENIA KIRGHIZISTAN KIRIBATI KOSOVO KUWAIT LAOS LESOTHO LIBANO LIBERIA LIBIA MACEDONIA MADAGACAR MALAWI MALDIVE MALESIA (MALAYSIA) MALI MAROCCO MARSHALL MARTINICA MAURITANIA MAURIZIO MESSICO MICRONESIA MOLDAVIA MONGOLIA MONTENEGRO MOZAMBICO MYANMAR ( ex BIRMANIA) NAMIBIA NAURU NEPAL NICARAGUA NIGER NIGERIA NUOVA CALEDONIA (ISOLE E DIPENDENZE) NUOVA ZELANDA OMAN PAKISTAN PALAU PANAMA' PAPUA NUOVA GUINEA PARAGUAY PERU' QATAR TAIWAN RUANDA RUSSIA SAINT KITTS (CHRISTOPHER) E NEVIS SAINT LUCIA SAINT VINCENT E GRENADINE SALOMONE SAMOA SAO TOME' E PRINCIPE SEICELLE SENEGAL SERBIA,REPUBBLICA SIERRA LEONE SINGAPORE SIRIA SOMALIA SRI LANKA (già CEYLON) STATI UNITI D'AMERICA SUDAFRICA, REPUBBLICA SUDAN SUDAN DEL SUD SURINAME SWAZILAND TAGIKISTAN TANZANIA TERRITORI PALESTINESI THAILANDIA Timor Est (Orientale) TOGO TONGA TRINIDAD E TOBAGO TUNISIA TURCHIA TURKMENISTAN TUVALU UCRAINA UGANDA URUGUAY UZBEKISTAN VANUATU VENEZUELA VIETNAM YEMEN ZAMBIA ZIMBABWE (già RHODESIA) Data rientro Mezzo Trasporto di linea aereo, marittimo, lacuale, ferroviario o terrestre Trasporto privato (specificare Tipo mezzo e Targa) Tipo mezzo e targa Durata del soggiorno (gg) Luogo di domicilio in Toscana Indirizzo Numero civico Comune Abbadia San Salvatore Abetone Cutigliano Agliana Altopascio Anghiari Arcidosso Arezzo Asciano Aulla Badia Tedalda Bagni di Lucca Bagno a Ripoli Bagnone Barberino di Mugello Barberino Tavarnelle Barga Bibbiena Bibbona Bientina Borgo a Mozzano Borgo San Lorenzo Bucine Buggiano Buonconvento Buti Calci Calcinaia Calenzano Camaiore Campagnatico Campi Bisenzio Campiglia Marittima Campo nell'Elba Camporgiano Cantagallo Capalbio Capannoli Capannori Capoliveri Capolona Capraia e Limite Capraia Isola Caprese Michelangelo Careggine Carmignano Carrara Casale Marittimo Casciana Terme Lari Cascina Casola in Lunigiana Casole d'Elsa Castagneto Carducci Castel del Piano Castelfiorentino Castel Focognano Castelfranco di Sotto Castelfranco Piandisco Castell'Azzara Castellina in Chianti Castellina Marittima Castelnuovo Berardenga Castelnuovo di Garfagnana Castelnuovo di Val di Cecina Castel San Niccolò Castiglione della Pescaia Castiglione di Garfagnana Castiglione d'Orcia Castiglion Fibocchi Castiglion Fiorentino Cavriglia Cecina Cerreto Guidi Certaldo Cetona Chianciano Terme Chianni Chiesina Uzzanese Chitignano Chiusdino Chiusi Chiusi della Verna Cinigiano Civitella in Val di Chiana Civitella Paganico Colle di Val d'Elsa Collesalvetti Comano Coreglia Antelminelli Cortona Crespina Lorenzana Dicomano Empoli Fabbriche di Vergemoli Fauglia Fiesole Figline e Incisa Valdarno Filattiera Firenze Firenzuola Fivizzano Foiano della Chiana Follonica Forte dei Marmi Fosciandora Fosdinovo Fucecchio Gaiole in Chianti Gallicano Gambassi Terme Gavorrano Greve in Chianti Grosseto Guardistallo Impruneta Isola del Giglio Lajatico Lamporecchio Larciano Lastra a Signa Laterina Pergine Valdarno Licciana Nardi Livorno Londa Loro Ciuffenna Lucca Lucignano Magliano in Toscana Manciano Marciana Marciana Marina Marciano della Chiana Marliana Marradi Massa Massa e Cozzile Massa Marittima Massarosa Minucciano Molazzana Monsummano Terme Montaione Montalcino Montale Monte Argentario Montecarlo Montecatini-Terme Montecatini Val di Cecina Montelupo Fiorentino Montemignaio Montemurlo Montepulciano Monterchi Monteriggioni Monteroni d'Arbia Monterotondo Marittimo Monte San Savino Montescudaio Montespertoli Montevarchi Monteverdi Marittimo Monticiano Montieri Montignoso Montopoli in Val d'Arno Mulazzo Murlo Orbetello Orciano Pisano Ortignano Raggiolo Palaia Palazzuolo sul Senio Peccioli Pelago Pescaglia Pescia Piancastagnaio Piazza al Serchio Pienza Pietrasanta Pieve a Nievole Pieve Fosciana Pieve Santo Stefano Piombino Pisa Pistoia Pitigliano Podenzana Poggibonsi Poggio a Caiano Pomarance Ponsacco Pontassieve Ponte Buggianese Pontedera Pontremoli Poppi Porcari Porto Azzurro Portoferraio Prato Pratovecchio Stia Quarrata Radda in Chianti Radicofani Radicondoli Rapolano Terme Reggello Rignano sull'Arno Rio Riparbella Roccalbegna Roccastrada Rosignano Marittimo Rufina Sambuca Pistoiese San Casciano dei Bagni San Casciano in Val di Pesa San Gimignano San Giovanni Valdarno San Giuliano Terme San Godenzo San Marcello Piteglio San Miniato San Quirico d'Orcia San Romano in Garfagnana Sansepolcro Santa Croce sull'Arno Santa Fiora Santa Luce Santa Maria a Monte San Vincenzo Sarteano Sassetta Scandicci Scansano Scarlino Scarperia e San Piero Seggiano Semproniano Seravezza Serravalle Pistoiese Sestino Sesto Fiorentino Siena Signa Sillano Giuncugnano Sinalunga Sorano Sovicille Stazzema Subbiano Suvereto Talla Terranuova Bracciolini Terricciola Torrita di Siena Trequanda Tresana Uzzano Vaglia Vagli Sotto Vaiano Vecchiano Vernio Viareggio Vicchio Vicopisano Villa Basilica Villa Collemandina Villafranca in Lunigiana Vinci Volterra Zeri Azienda sanitaria locale Altri luoghi di soggiorno Contatti Numero di telefono Cellulare Mail di riferimento Medico curante Note Attenzione: una volta compilato il modulo riceverai via email le istruzioni da seguire Invia
